“中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见”

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中共中央国务院
关于深化医疗保障制度改革的意见
[年2月25日]

医疗保障是减轻群众医生负担、增进民生福利、维护社会和谐稳定的重要制度安排。 党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。 党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在看病难、看病贵问题的阐明上取得了划时代的进展。 为了深入贯彻党的十九大中国特色医疗保障制度全面建立的决策部署，解决医疗保障快速发展不均衡的问题，现就深化医疗保障制度改革提出以下意见。

一、总体要求

(一)指导思想。 以大新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中三中四中全会精神，反复以人民健康为中心，加快全民、城乡统筹、权责明确、保障适度、可持续的多层医疗保障体系建设，健全制度、完整的政策、机制，

(二)基本上。 必须多次保证和保障基本。 基本医疗保障要求依法覆盖全民，全力以赴，全力以赴，实事求是地明确保障范围和标准。 稳健持续，防范风险，科学明确筹资水平，平衡各方缴费责任，加强统一互助，确保资金可持续性。 反复促进公平，夯实底线，加强制度公平，逐步缩小待遇差距，加强对贫困群众的基础性和主动性保障。 不断创新治理、提高质量、发挥市场政策决定性的作用，更好地发挥政府作用，提高医疗保险治理的社会化、法治化、标准化、智能化水平。 重复系统集成、协同效率，加强医疗保险、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得优质、较高效、可负担的医药服务。

(三)改革的快速发展目标。 到2025年，医疗保障制度将更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医疗保险支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医疗保险监管服务等重要行业的改革任务。 到2030年，全面建设以基本医疗保险为主体、医疗救助为基础、医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗合作快速发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理支持。

二、完善、公平、适度的待遇保障机制

公平适度的待遇保障是增进人民健康和福利的内在要求。 要推进法定医疗保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹规划各类医疗保障优质快速发展，根据经济快速发展水平和基金负担能力稳步提高医疗保障水平。

(四)完善的基本医疗保险制度。 反复完整覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，结合职工和城乡居民的分类保障、待遇和缴费，分别建设基金，分帐核算。 统一基本医疗保险统一水平、医疗保险目录，规范医疗保险支付政策，明确方法。 逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立门诊互助保障机制。

(五)实行医疗保障待遇清单制度。 建立医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度的法定化、科学化、管理规范化。 各地区必须确保政令畅通，未经批准不得出台超出名单授权范围的政策。 严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足的问题。

(六)健全统一规范的医疗救助制度。 建立救助对象及时、准确的识别机制，科学明确救助范围。 全面实施资金援助积分保险缴费政策，健全积分医疗费用救助机制。 建立防止和解决疾病造成的贫困恢复的长期机制。 加强医疗救助医疗救助功能，通过确定诊疗方案、规范会诊等措施降低医疗价格，提高全年医疗救助限额，合理控制贫困人群政策范围内的自身负担比例。

(七)完善重大疫情医疗救治费用保障机制。 在发生突发疫情等紧急情况时，由医疗机构先行救治，确保收钱。 健全重大疫情医疗急救医疗保险支付政策，完善异地就医直接结算制度，保障患者不受费用问题的影响。 探索建立特定群体、特定疾病医疗费豁免制度，比较免除医疗保险目录、支付限额、用药量等限制条款，减轻广大群众就诊后的后顾之忧。 统筹聘用医疗保障基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务比较有效的配合。

(八)促进多层次医疗保障体系的快速发展。 加强基本医疗保险、大病保险和医疗救助的三重保障功能，促进各类医疗保障的互补合作，提高重特大疾病和多元医疗诉求保障水平。 完全和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助以及公司医疗保险的补充。 探讨加快商业健康保险的快速发展，丰富健康保险产品的供给，充分利用商业健康保险的个人所得税政策，扩大保险产品的范围。 加强对市场行为的监管，突出健康保险产品设计、销售、赔偿等重要环节的监管，提高健康保障服务能力。 鼓励社会慈善捐赠，统一动员慈善医疗救助力量，支持医疗合作秩序快速发展。 探索罕见病的用药保障机制。

三、健全稳健、可持续的筹资运作机制

合理筹资、稳健运营是医疗保障制度可持续发展的基本保证。 要适应社会主义初级阶段的基本国情，适应各方面的负担能力，建立与基本健康诉求相协调的筹资机制，切实加强基金运营管理，加强风险预警，坚决遵守不发生系统性风险的底线。

(九)完善的筹资分担和协调机制。 就业人员参加基本医疗保险，由用人单位和个人共同缴费。 非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府根据规定给予补助。 缴费与经济社会快速发展水平和居民人均可支配收入挂钩。 适应新业态的快速发展，完整灵活的就业人员参保缴费方法。 建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理明确费率，实行动态调整。 研究平衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。 加强财政对医疗援助的投入，拓宽医疗援助筹资渠道。

(十)巩固整合水平的提高。 按照制度统一、基金统筹支持、管理服务一体化的标准，全面进行基本医疗保险市地方层面的统一。 探索推进市级以下医疗保障部门的垂直管理。 鼓励有条件的省(自治区、直辖市)按照分级管理、责任分担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。 加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统一水平与基本医疗保险统一水平相协调，提高救助资金录用效率，最大限度地惠及贫困群众。

(十一)加强基金的预算管理和风险预警。 科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。 适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式的快速发展需要，探索开展区域间基金预算试点。 加强基金长期精算，建立收支平衡机制，健全基金操作风险判断预警机制。

四、建立有效高效的医疗保险支付机制

医疗保险支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金录用效率的重要机制。 要聚焦临床需求、合理诊疗、合理技术，完善医疗保险目录、协商、结算管理，更好地保障参保人员权益，加强医疗保险对医药服务行业的激励约束作用。

(十二)完善的医疗保险目录动态调整机制。 立足基金负担能力，适应群众基本医疗诉求、临床技术进步，调整医疗保险目录优化，将临床价值高、经济效益评价好的药品、诊疗项目、医用消耗品纳入医疗保险支付范围，规范医疗服务设施支付范围。 健全医疗保险目录动态调整机制，完善医疗保险准入谈判制度。 合理划分中央和地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限量支付范围，逐步实现全国医保用药范围的基本统一。 建立医疗保险药品、诊疗项目、医疗耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

(十三)创新医疗保险协议管理。 完善基本医疗保险协议管理，优化医药机构定点申请、专业判断、协商谈判流程。 将符合条件的医药机构纳入医疗保险协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式的快速发展。 建立地区间医生协商管理机制。 制定定点医药机构履行协议考核的办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核，完善定点医药机构退出机制。

(十四)继续推进医疗保险支付方式改革。 完善医疗保险基金总额预算方法，健全医疗保障经办机构与医疗机构协商协商机制，促进医疗机构集体协商，科学编制总额预算，结合医疗质量共识履行绩效考核结果。 大力推广大数据应用，推广以病种付费为中心的多元复合式医疗保险支付方式，宣传疾病诊断相关人群付费、医疗康复、慢性精神疾病等长时间住院按床支付，门诊特殊慢性病按户支付。 探索医疗服务和药品分开支付。 适应医疗服务模式的快速发展创新，完善医疗保险基金支付方式和结算管理机制。 对紧密的医疗联合体实施全额支付，加强监督审查，探索挪用余额、合理的超支分担。 有条件的地区可以按照协议约定向医疗机构预付部分医疗保险资金，缓解其资金运用的压力。

五、健全严密有力的基金管理体制

医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，必须始终以保护基金安全为主要任务。 要做好医疗保险基金监管制度的牢笼，着力推进监管体制改革，建立医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击诈骗保险诈骗行为，确保基金安全高效、合理录用。

(十五)改革完善的医疗保险基金监管体制。 加强医疗保险基金监管能力建设，进一步完善基金监管体制机制，切实维护基金安全，提高基金录用效率。 加强医疗保障公共服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监测、考核职责。 实施跨部门协同监管，积极引进第三方监管力度，加强社会监督。

(十六)完全创新基金监管方法。 建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监测。 完善医疗服务监督机制，建立新闻强制披露制度，依法向社会公布医疗费用、费用结构等新闻。 实施基金运营全过程绩效管理，建立医疗保险基金绩效考核体系。 健全医疗保障社会监督激励机制，完善诈骗诈骗举报奖励制度。

(十七)依法追究诈骗、诈骗行为的责任。 完全制定医疗保险基金监管法律法规，规范监管权限、手续、处罚标准等，推进依法行政。 建立医疗保障信用体系，推进守信用联合激励和失信联合惩戒。 加强部门间联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，认真追究诈骗诈骗保险公司和个人的责任，依法追究刑事责任，坚决打击诈骗诈骗保险诈骗、危害投保人权益的行为。

六、协同推进医药服务供给侧改革

医药服务的供给关系到人民健康和医疗保障功能的实现。 在深化医疗服务供给侧改革中，要发挥药品、医用耗材集中胶带采购的引领作用，推进医疗保险、医疗、医药联动改革体系的整合，加强政策与管理的协同，保障群众获得高质量、经济的医药服务

(十八)深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。 多次招聘一体化，量价挂钩，全面落实药品、医用耗材集中批量采购。 以医疗保险支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监管一体化的省级招标采购平台，推进区域性、全国性联盟采购机制的构建，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。 推进医疗保险基金和医药公司的直接结算，完善医疗保险支付标准和集中购买价格的协同机制。

(十九)完善的医药服务价格形成机制。 建立市场导向的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格新闻共享机制。 药品、高价医用耗材的价格虚高。 完善医疗服务项目准入制度，加快对新增医疗服务价格项目的考核，建立价格科学明确动态的调整机制，持续优化医疗服务价格结构。 建立医药价格新闻、产业快速发展指数监测和披露机制，建立药品价格和录用信用评价制度，完善价格通信、合同制度。

( 20 )提高医药服务的可用性。 健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系制度，加强基层全科医疗服务。 加强区域医疗服务能力判断，合理规划各种医疗资源配置，促进资源共享利用，快速发展社会医疗活动，规范“互联网+医疗”等新服务模式的快速发展。 完善地方公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常过度配置。 弥补护理、儿科、老年科、精神科等缺乏的医疗服务的不足。 做好后发药品质量和疗效一致性评价的受理和审评，通过完善的医疗保险支付标准和药品招标采购机制，支持开发采用高质量后发药品，促进后发药品的替代。 健全紧缺药品监测预警和分级应对体系。

(二十一)促进医疗服务能力的提高。 规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。 加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类科学合理的评价体系，将评价结果与医疗保险基金支付挂钩。 改革现行科室和个人会计核算方法，完善鼓励兼容、灵活高效、符合医疗领域优势的人事报酬制度，健全绩效考核分配制度。

七、优化医疗保障公共管理服务

医疗保障公共管理服务关系到亿万群众的切身利益。 要完善管理和公共服务体系制度，更好地提供精准精细化服务，提高新闻化服务水平，推进医疗保险管理创新，为人民群众提供方便高效的医疗保障服务。

(二十二)优化医疗保障公共服务。 推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、窗口一体化、一体化结算。 适应人口流动的需要，做好各类人群参保和医疗保险相关的区际转移连接，加快完善的异地就医直接结算服务。 深化医疗保障体系作风建设，建立统一的医疗保障服务热线，加快推进服务若干事项的在线处理，提高运行效率和服务质量。

(二十三)高起点推进标准化和新闻化建设。 统一医疗保障工作标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、方便、安全的医疗保障新闻体系，实现全国医疗保障新闻互联互通，加强数据有序共享。 规范数据管理和应用权限，依法保护投保人的基本新闻和数据安全。 加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支持功能，推进医疗保障公共服务均等化。

(二十四)加强经营能力建设。 建立全国统一的医疗保障办理管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇、村、社区全面覆盖。 加强经办服务队伍建设，建立适应新时期医疗保障公共服务要求的专业队伍。 加强医疗保障公共管理服务的能力配置，建立与管理服务绩效相联系的激励约束机制。 政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构的正常运营。

(二十五)继续推进医疗保险管理创新。 推进医疗保障经办机构法人治理，积极引进社会势力参与经办服务，探索建立共建共享的医疗保险治理结构。 规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完全激励约束机制。 探索建立区际医疗保险管理合作机制，实现全流程、无缝隙公共服务、基金管理。 更好地发挥高端智库和专门机构的决策支持和技术支持作用。

八、组织保障

(二十六)加强党的领导。 各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要的实务任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革快速发展的全过程中。 严格统一部署，健全实务体制，结合实际制定切实可行的政策措施。 将医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重要任务，确保改革目标如期实现。

(二十七)加强合作社。 加强医疗保障行业立法工作，联系医疗保障改革，加快形成有利于制度定型完善的法律法规体系。 建立部门间合作机制，加强医疗保险、医疗、医药制度政策之间的统一协调和综合配合。 国务院医疗保障主管部门负责统一推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究处理改革中的部门间、地区间、领域间的重大问题，指导各地区政策的联合规范化、保障水平的适当程度。

6528 )营造良好的气氛。 各地区各部门要积极解读医疗保障政策和推进服务，及时应对社会关注，合理诱惑期待。 充分动员各方支持合作改革的积极性和主动性，聚集社会共识。 改革重要事项要广泛听取意见，加快风险判断。 遇到严重情况，立即向党中央、国务院报告。

封面图片来源:视觉中国