“医改镜鉴：我们需要什么样的医院”

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经过记者王雅洁

十八届三中全会“深化医药卫生体制改革”的宏观方向明确以来，医疗健康行业改革的快速发展热度上升，曾出现在资本市场的“赛马场”活动中。

当包括上市公司、生产公司、分销公司、甚至医院在内的众多主体都在医疗健康行业，受益的时候，医疗健康行业的费用终端之一，患者的利益由谁来保障？ 看病贵、看病难的原始问题什么时候处理？

为了探索这个问题，自然地回到为患者提供多样化医疗服务的市场供给方，也就是医院，怎样才能让患者不再觉得看病贵、看病难呢？

带着这样的问题，记者在“每日经济信息”主办的年中国医改资本论坛(贵阳)召开前，跳过了资本市场相关医疗投资的考虑立场，赴众多医疗健康行业的专业研讨会、论坛和其他会议现场，与行业相关人士、 尝试了权威专家等在各种场合提出医改核心新闻，从宏观政策引导、实践探索等多层次、多维度考虑改革的必要选择之一——医院改革

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医疗改革的镜鉴国需要怎样的医疗改革

公立医院改革评价新标胎动全国千余医院迎来判断

经过记者王雅洁从北京出发

作为新的医疗改革途径之一，公立医院的改革牵动人心。 医疗改革发展到今天，国家需要什么样的公立医院，高层打算如何评价医院改革？

日前，《每日经济信息》记者在采访中获悉，为解决公立医院改革的体制机制问题，决策层将从宏观政策层面发布新政。

5月24日，在中国医院院长杂志社举办的第二届中国县市医院论坛现场，国家卫计委体制改革司司长梁万年透露:“正在研究起草县级公立医院改革评价指标体系，衡量改革是否成功，相关文件将于近期发布。”

记者了解到，县级公立医院改革评价指标体系出台后，国家部委将对比较核心的任务进行细化配置，“核心任务”中的重要项目之一是，为确定区域规划和医疗机构建设规划，合理分配医疗市场资源有效发挥作用。

除了从公立医院层面直接推进改革，引入社会资本形成多元化的医疗结构，管制医疗费用的无序激增外，决策层还将大力推动商业医疗保险的快速发展。

评价的新标准制定出来了/

长期以来，公益性弱化、规模扩张无序化、医疗机构同质化低水平竞争等问题一直存在于公立医院快速发展的过程中。

为了解决这些难题，国家卫计委制定了一系列最新的综合改革试点判断项目，以便对公立医院特别是县级公立医院改革的实效做出权威判断。

根据决策层的规划安排，目前国家正在制定新的县级公立医院综合改革试点判断体系，将对1011所试点县医院进行判断。 文案包括公益性的实践程度、医药费用的抑制程度、医疗机构盲目扩张的抑制程度、人民群众的满意度、地区的健康水平等。

“从改革的角度来说，最终应该评价的是系统的性能是否最佳。 在目前的情况下，我国个别医疗机构的效率和业绩很好，但系统业绩很差。 出台《县级公立医院改革评价指标体系》必须有效处理这一问题。 ”梁万年说。

他强调，新的评价体系不是追求个别医院的单体业绩，而是追求地区医疗体系的最高业绩。

最新统计数据显示，我国公立医院改革既从城市公立医院又从县级公立医院推进。 全国已有34个城市分批推进公立医院改革试点。

在此基础上，梁万年认为，今后城市公立医院改革必须在城市地域范围内，建立较为有效的服务体系制度，区分政府和市场责任，真正形成分级诊疗新秩序。 “并优化城镇医疗资源配置，增强公共卫生功能，真正改善区内人群健康指标，真正降低人群医疗费用负担，是评价改革的几个重要标准。 我们制定了公立医院改革的具体实施意见，并为这34个试点城市制定了目标。 大致包括他们必须进行那些改革，还是必须做什么。 ”

在县级公立医院改革中，今年全国试点县的50%以上进行了改革。 年，县级公立医院改革推开一切。

梁万年先生坦率地说，这次县级公立医院改革的核心问题之一是体制机制改革，改革效果的评价标准是县级公立医院的公益性是否恢复，老百姓的健康问题大部分是否在区域内得到了处理，医务人员的积极性是否被调动。

“改革的评价标准不是医院有多少教授和专家，不是床位，不是住院病人的数量，而是县级公立医院公益性的实现程度、政府职责的完成程度、老百姓的满意度、老百姓的费用负担程度。 这和以前流传下来的指标大不相同。 ”他说。

地区计划提上日程/

随着新政即将出台，《每日经济信息》记者表示，政策出台后决策层的布局也在同步进行。

上述任务的一个细节项目是，首先确定区域规划和医疗机构设置计划，明确准县级公立医院的功能地位，优化区域内和县域内的医疗资源配置。 其次，监管部门督促地方切实下放政府进行医疗的职责。 具体包括基本建设、社会购买、学科建设、符合退休人员国家政策的补助等。

为了应对政府进行医疗保健，社会进行医疗保健的政策环境也将持续缓和，其中包括国家部委支持商保的快速发展。

“商业医疗保险之所以能够迅速发展，从某种意义上说，是因为我们的社会力量进行医疗，才能健康、可持续地迅速发展。 ’梁万年认为，反过来说，只有基本医疗保险的地位更加崛起，我国的商业医疗保险才能健康可持续发展。

特别重要的是，要充分发挥医疗保险对医院特别是医疗行为的监督制约作用。 梁万年说:“这是未来的重要方向。 ”。

此外，我们了解到，今后公立医院的改革将打破“以药补医”的机制作为重要的一环，必须通过取消药品附加，带动人事分配、管理、评价等综合改革。

梁万年表示，调整医疗服务价格在补偿机制中发挥着重要意义。 “从整体上看，必须遵循‘总量控制、结构调整、有上升、有下降、分阶段到达’16个字。 大体上，在医院总收入不变的情况下，真正降低药品、耗材、检测费用，大幅提高医务人员的技术劳务价值，标志着医院目前的收入结构发生了变化。 ”

权威数据显示，目前医院收入结构中，60%、70%来自药品和消耗品。 “将这部分收入控制在30%以下，医疗服务价格提高到60%以上。 医疗服务价格调整是公立医院改革的突破口，其中增加的费用部分必须与医疗保险支付相结合，老百姓的负担不会增加。 ”。 梁万年说。

(实习生刘传奇对本文也有贡献) ) ) ) ) )。

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医疗改革的镜鉴国家需要什么样的医院

纠正公立医院盲目扩张医疗市场资源配置规划

经过记者王雅洁从北京出发

专门比较医疗市场资源配置的宏观计划即将出台。

据《每日经济信息》记者介绍，5月24日，国家卫计委规划和新闻司司长侯岩在参加“发现最佳医疗实践——21世纪医院院长峰会”的过程中，目前国家卫计委正在制定《全国医疗卫生服务体系制度计划纲要(年)》，

资源分布结构不合理

在这些峰会及其论坛上，多位专家和医院人士向记者表示医疗市场资源仍然不优化，无法满足患者诉说的隐忧。

据《每日经济信息》记者介绍，2004~2007年，全国医疗机构年增长率为1.5%，医务人员年增长率为4.9%，床位增长率为7.34%。 同期，全国医疗卫生机构总诊疗人数从39.91亿增加到73.14亿，几乎翻倍，年均增长率为6.96%； 住院人数从6657万增加到1.91亿，几乎增加了两倍，年均增长率为12.42%。

从这个数字可以看出，医疗资源的增加落后于患者的诉说。 侯岩坦率地说，我国医疗资源总量不足，质量必须提高，而且资源分布结构不合理。 另外，公立医院的无序规模扩大也令人头疼。 她认为，公立医院的扩建在床位规模和大型设备配置两方面最为明显，国际上没有这种情况。

“年，全国县级医院中，1000家床位医院45家，到去年达到112家。 ”侯岩透露。

事实上，“无序扩张只是一种现象”，透过现象看本质，这种现象的出现，“与优势机制有很大关系，公立医院长期没有建立合理的补偿机制，是改革各方面必须面对的问题，也是深层次的。

据侯岩预计，到了2010年，我国居民平均年就诊次数达到5.5~6次，住院率达到14%~16%，医疗卫生资源供给约束与卫生诉求增加之间的矛盾进一步加剧，加之我国城市化进程的迅速加剧，以及生育政策的不断调整。

“今后的快速发展思路应立足于在宏观调控下适度有序快速发展，调整结构，整合系统，促进均衡。 ”侯岩指出，为了优化医疗卫生资源的配置，国家卫计委正在制定《全国医疗卫生服务体系制度规划纲要(年)》。 在医疗资源总体配置上，在不同属地层面实行资源梯度配置，地市级以下基本医疗服务和公共卫生按人口规模和服务半径优化配置，省级和国家级按地区、诉求点配置。 更重要的是，在首都经济圈、长江三角洲、珠江三角洲等具备一体化快速发展条件的地区，未来将打破行政区划限制，探索跨地区统一设立医疗卫生机构。

进行人事报酬改革

在推进医院资源建设和合理优化方面，医疗机构体系中的医生改革也不容忽视。

党的十八届中央委员会第三次全体会议特别提出:“要建立符合领域优势的人事报酬制度。”

记者在采访中获悉，目前相关部委正在推行编制备案制度。 也就是说，从身份管理走向职场管理，决定人，可以出入，也可以上下。 在此基础上，要健全医疗卫生人员的社会保障体系，使医务人员从职场人士变为社会人士，有力地保证医生的自由流动。 因为如果人事制度改革不推进，其他改革就不会推进太多。

国家计生委体制改革司司长梁万年表示，目前有关部门正在制定医务人员薪酬制度改革。 目前，各地探索的形式有年薪制、薪酬总额管理、全员预算管理等。 在院长一级，今后公立医院院长要推进聘任制、职业化、现代化。

“总体要求是让医务人员有尊严。 他们有一定的经济基础才有尊严。 医生薪酬制度改革是改革的重要一环，必须承认医务人员的特殊性，必须承认医疗领域是风险高、情感高、终身学习、硬性要求高的领域。 医务人员的报酬必须适当提高，要适应领域的风险、贡献。 ”梁万年说。

随着改革的推进，公立医院院长、医生的评价也将发生变化。 梁万年说，评价公立医院最核心的标准是公益性程度、老百姓满意度和医疗费用控制，“评价院长最核心的指标是他对政府职责的实现程度，要看医院公益性的实现程度。 评价医生，必须放弃从事技术工作单独评价医生的标准。 ”

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医疗改革的镜鉴医生需要什么样的医院

医生眼中的职业改革:完成众多业务，释放越来越多的资源

经过记者王雅洁从北京出发

在慎重推进医生人才流动宏观政策的时候，开展了许多业务，探索兼职医生在国内已经出现。

上海沃德医疗中心首席血管专家、和睦家血管外科专家张强，是探索自由职业的医生。

在医生眼里，他们还需要什么样的医院？ 5月24日，张强在“发现最佳医疗实践——21世纪医院院长峰会··”上，通过自身创新的职业模式，为探索国内今后医生这一医疗市场资源流向提供了模板。

从体制内出来之后/

纵观这几年的新医改过程，如何正确诠释自由团队在新医改中的价值？ 可以透视张强的经验，也可以发现中逻辑。

年1月1日，张强正式探索自由职业。 “说实话，当时我还下了很大的决心。 我想自由职业者一定在中国未来的医疗方面，医生的一个选择，就是作为人生的探索。 ”

张强的第一份合同针对的是上海沃德医疗中心。 年下半年，他又和北京签约了睦家医院。

放弃体制内的就业模式，也不会降低或减少张强的就业量。 今年4月，他又与上海和睦家医院签署了多点执业协议，签约后的第二天在上海和睦家医院做了两台手术。

“手术的时候大家都很配合。 这就是我的职业背景。 而且和睦家医院发展迅速，患者成长非常迅速。 ”张强对《每日经济信息》记者说。

脱离该体制走向自由业务的具体流程大致如下。 脱离体制，签约医院，自建团队，选择医院。

《每日经济信息》记者表示，目前“张强医生队伍”明显区别于以前流传的意义上的公立医院。 在这些公立医院中，每个人都是未来的竞争者，只有一条上升通道，所以在职务上有一定的冲突。

张强脱离体制后组建的团队有专家医生、医生助理、各专家都有秘书，全天候与患者联系。 请不要担心患者。 患者很难找到医生，或者找不到医生。 术前全部由专业秘书进行，给医生充分的专业工作时间，并在实践中说明。 这个探索带来了非常高的团队效率。

从世界范围来看，医生的作用和职业形态实际上很丰富。 以前，国内流传着大部分医生都可以用一种方法，在取得医生执照后，开私人诊所的形式。 再者，选择合同医生集团，相当于医生的经纪企业，帮助医生处理医院以外的事件，是国际上流行的方法。 一些医生选择受雇于私立医院，当他有足够的收入时，他会非常忠诚。

最后一家是社会公立医院。 现在这在中国是主流，在西方国家可能比较少。 “现在，让我们回顾一下我自己以前做员工时的照片。 我们好像是流水线工人，但现在自由职业者的我更想要自己的企业品牌。 ”张强想起来了。

自由职业者的尝试，给他带来的一些变化，也体现在了私人生活中。 张强认为，只有家人是持续、强大的工作动力，如果家人管理不善，他会考虑如何管理患者，所以这是观念的转变。 不仅是家人的照片，在他的办公室里也有他的患者给他画的漫画。

进行多项业务的要点/

《每日经济信息》记者在采访新医改的过程中得知，目前自由职业只是作为专业工作的创新形式存在，没有详细的法规支撑，有别于行业通俗意义上的“漏洞”。

正如张强所说:“我们在自由职业这个市场的土壤里，在现在还不够的时候，可以通过很多业务方法释放一点点劳动力。 ”。

最直观的是，多点工作会改变患者的诊断模式。 如果医生这个市场资源转移，医疗市场的供给不足就会得到缓和，患者半夜排队、为专家号码操劳的状况也会得到缓和。

释放医生这个医疗市场资源后，被进一步优化配置的医生，有机会加入以患者体验为主导的模式，越来越关心患者。

中欧国际工商学院医疗管理政策研究中心主任蔡南南也认为，如果医学专家能够在不同层次的医疗机构之间流动，一定程度上可以解决医疗资源分布不均匀导致的看病难问题。

但是，现在的现实问题是，中国医生的身份不是“社会人”而是“单位人”，这是自由移动的最大障碍。 只有让医生从“职场人”过渡到“社会人”，才能切实执行多点工作政策。

具体来说，目前我国医学人才的培养主要依赖用人单位的投入，政府的投入是基于单位实施的。 教育、科研资源主要集中在大型公立医院。 医生在学术界的地位与医院的影响有很大的关联。

医生的成长离不开医院的平台，医院的核心竞争力来自高质量的人才。 因此，多年来医院一直将医生视为自己的资产。 一旦医生全面开展多项业务，医院将面临核心竞争力分流的风险。

不仅是职场压力，医疗责任风险也是不可避免的难点。 在发达国家，专科医生做完手术后，有其他环节负责善后的人。 中国主刀医生从头到尾都要负责住院患者，不管途中哪个环节出了问题都要负责。

据悉，由于财政投入不足，部分公立医院从未向医生购买医疗责任保险。 在发生医疗赔偿的情况下，很多医院采取医院和科室的分担制，科室的负担费用大部分由责任医生进行填补。 在这种情况下，许多医生关心多点工作的医疗风险。

医疗质量如何保证？ 医疗责任由谁来承担？ 这些都是做很多业务的重要问题，有关部门需要尽快从政策层面做出细致的规定。 蔡江南在今年的全国两会期间向记者表示，并且有必要在人事编制制度上进行改革。 这样，医生这个市场资源才能真正流动，缓解医疗市场供需矛盾。

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医改镜监院长需要什么样的医院？

院长眼中的医院改革:确定构建高水平的医学研究平台

经过记者王雅洁从北京出发

部委在策划宏观层面的规制改革创新政治时，转变立场探索问题。 作为改革的主体，包括一部分公立医院在内的大型综合公立医院的负责人，需要什么样的医院呢？

中国医学科院阜外心血管医院院长、心血管要点实验室主任、国家心血管病临床研究中心主任、卫生计生委心血管病再生医学要点实验室主任、法国医学科学院外籍院士胡盛寿5月24日就大型综合医院改革问题，从实践操作的角度提出了自己的改革建议。

随着国家医疗保险水平的提高和日益激增的患者频繁涌入大医院就医的现象出现，胡盛寿认为，在这种情况下，行业内必须反思这家大型综合医院的功能定位是什么。

并进一步从临床医学的专业角度探索，未来相关部门大范围的干预、早期预警预测及制度研究是未来我国临床医学研究要点要处理的问题。

创新研究机制/

长期以来，医疗资源没有达到较为有效下沉的愿景。 《每日经济信息》记者此前采访的消息称，多年来医联体上市至今犹豫不决，尚未形成规模化的分级诊疗体制。 通俗地说，这个问题直接关系到大医院“客满”的不自然状况。

为了探索解读之路，必须首先追溯本源，追究大型公立医院应该如何快速发展。

事实上，公立医院的天职，确保基本医疗服务的供给是重要的核心目标之一，所以各级各类公立医院最核心的目标是基本医疗服务，当然包括公共卫生。

除了上述之外，不同级别、不同类型的公立医院可能还有其他附加责任。 例如，一家小型公立医院可能有教育、科研、人才培养等责任。

正如梁万年前所说:“如果公立医院通达天下，包租天下，从基本到特殊都吞并了，那么这样的定位就不清楚了吧。 定位不明确，政府的作用不太明确。 另外，重要的是即使遇到社会资本进行医疗，也能在空之间持续健康快速的发展。 ”。

在确定大型综合医院功能定位的基础上，接下来是深入构建大医院原有的科研带头人功能。

胡盛寿从一位专家的角度提出，要构建高水平的医学研究，必须创新现行机制。

一个首要问题是，目前大医院科室过度细分，导致了分散局面的发生，各自为政，缺乏交叉融合。 对此，胡盛寿从实践层面进行探索，即整合小规模科室，试图形成稍具要点的临床医学研究中心，形成与科学研究在临床上相辅相成的基本实务关系。

而且，关键要保证这样的中心能够实施，并且要开始探索双轨制的实施。 也就是说，病房和中心之间区别很清楚，病房主任是医务工作的第一负责人。 另外，大医院最重要的业务是医疗，中心主任是学科快速发展的首要负责人，明确其责任，比较有效地区分两者，在资源配置上，正确估计未来可能遇到的问题，如不同科室的硬件设施和医学设备的投资要求等

相反，如果不探索上述双轨制，任何教授去寻求设备寻求场所，作为最高管理层的院长都很难做出决定，因此必须在两者之间展开有效的区分。

人力资源配置的调整/

“简单来说，中国的医疗改革相对于国家级、省级的研究中心，定位和目标非常确定。 这里的体会是，科研文化两栖类人才建设是国家医学研究中心的重点。 对我们的目标来说，任务应该相当困难，但无论如何也不远了。 ”

在进一步细化探究、确定功能定位一系列大方向的基础上，持续的实践探索必须深入到人才机制构建的层面。

在实践推行双轨制和大医院科室中心整合制的基础上，接下来应该重点培养所谓的两栖类人才，也就是两栖复合型人才。 胡盛寿解释说，从医生类型来看，老医生未必是好学科的带头人，今后有必要着力培养所谓的复合型人才。

近年来，以阜外的实践探索为例，已经培养出了45岁以下的医生队伍。 这部分医生临床性强，在学科研究上有一定的功底，这些人适合作为未来专业行业的领导者。

根据学科快速发展的需要，大医院需要制定比较的计划。 “比如阜外医院，我缺的是心血管学家的代谢异常，或者细胞代谢异常，(需要引进这方面的人才)。 ”胡盛寿认为，引进比较少量的人才，有加强所谓的资源配置和激励机制，夯实孵化器的作用。

从医疗保险基金的招聘效果来看，专项基金应该为相关行业内的学科带头人提供要点，提倡所谓的自主研究和国家级基金的自主申请。 “结果，要实施一个资源配置，就必须做出同样的东西。 否则，这个资源就会浪费。 ”

以阜外的实践考虑为例，其次，在调整布局和人才结构建设上，实行要点转移的路线。

“例如像内分泌科一样，正在探索将心血管和糖尿病联系起来。 组成对照小组，做好相应疾病的前期干预，避免冠心病和疾病的发生。 ”胡盛寿坦率地说，目前在这种操作模式下，专业人才比较缺乏。

另外，在资源标准的完善上，考虑到目前疾病正在向所谓的视频化迅速发展，将来有必要建设高水平的分子诊疗中心。 分子诊疗医学的迅速发展，许多大的科学中心都建立了所谓的高通量基因检测。

结合我国的实践情况来看，阜外已经奠定了我国心血管的中心，今后只有继续结合目标群体，比较临床研究，逐一发挥所有资源的特点，才能真正为大医院未来的准确功能定位和良性快速发展奠定基础